Meningitis

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Meningitis
Clasificación y recursos externos

Meninges del sistema nervioso central: duramadre, aracnoides y piamadre.
CIE - 10 G 00 - G 03
CIE - 9 320 - 322
DiseasesDB 22543
MedlinePlus 000680
eMedicine med/2613 emerg/309 emerg/390
MeSH D008581

La meningitis es la inflamación de las membranas protectoras que cubren el cerebro y la médula espinal , conocidos colectivamente como los meninges . [1] La inflamación puede ser causada por la infección con los virus , las bacterias u otros microorganismos , y con menos frecuencia por ciertos medicamentos . [2] La meningitis pueden ser potencialmente mortales debido a la proximidad de la inflamación en el cerebro y la médula espinal, por lo que la condición se clasifica como una emergencia médica . [1] [3]

Los síntomas más comunes de meningitis son dolor de cabeza y rigidez en el cuello asociado con la fiebre , confusión o alteración de la conciencia , vómitos e incapacidad para tolerar la luz ( fotofobia ) o los ruidos fuertes ( fonofobia ). A veces, especialmente en niños pequeños, sólo síntomas inespecíficos pueden estar presentes, tales como irritabilidad y somnolencia. Si una erupción está presente, puede indicar una particular causa de la meningitis, por ejemplo, la meningitis causada por la bacteria meningocócica . puede ir acompañada de una erupción característica [1] [4]

Una punción lumbar puede ser usado para diagnosticar o descartar una meningitis. Este consiste en insertar una aguja en el conducto raquídeo para extraer una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR), el líquido que envuelve el cerebro y la médula espinal. El LCR se examina en un laboratorio médico. [3] El tratamiento habitual para la meningitis es la pronta aplicación de antibióticos y, a veces los medicamentos antivirales . En algunas situaciones, corticosteroides medicamentos también se pueden utilizar para prevenir las complicaciones de la inflamación hiperactiva. [3] [4] La meningitis puede conducir a graves consecuencias a largo plazo, como sordera , epilepsia , hidrocefalia y déficit cognitivo , sobre todo si no se trata rápidamente. [ 1] [4] Algunos tipos de meningitis (como los relacionados con el meningococo , el Haemophilus influenzae tipo B , neumococo o el virus de las paperas las infecciones) se pueden prevenir mediante la vacunación . [1]

Contenido

[ editar ] Los signos y síntomas

[ editar ] Las características clínicas

Rigidez en el cuello, Texas, la meningitis epidémica de 1911-12.

En los adultos, dolor de cabeza intenso es el síntoma más común de meningitis - que ocurre en casi el 90% de los casos de meningitis bacteriana, seguida por rigidez de nuca (incapacidad para flexionar el cuello hacia delante pasiva del cuello debido al aumento de tono muscular . y rigidez) [5] La tríada clásica de signos de diagnóstico consiste en la rigidez de nuca, repentina fiebre alta y alteración del estado mental;. Sin embargo, las tres características están presentes en sólo el 44-46% de los casos de meningitis bacteriana [5] [6] Si ninguno de los tres signos está presente, la meningitis es muy poco probable. [6] Otros signos comúnmente asociados con la meningitis incluyen fotofobia (intolerancia a la luz brillante) y fonofobia (intolerancia a los ruidos fuertes). Los niños pequeños a menudo no presentan los síntomas antes mencionados, y sólo pueden ser irritables y mirar mal. [1] En los bebés de hasta 6 meses de edad, abombamiento de la fontanela (punto blando en la parte superior de la cabeza del bebé) puede estar presente. Otras características que permitan distinguir la meningitis de enfermedades menos graves en los niños pequeños son dolor en las piernas, extremidades frías, y un anormal color de la piel . [7] [8]

La rigidez de nuca se produce en el 70% de los casos adultos de meningitis bacteriana. [6] Otros signos de meningismo incluyen la presencia de signo de Kernig positivo o signo de Brudzinski. Signo de Kernig se valora con el paciente en decúbito supino , con la cadera y la rodilla flexionada a 90 grados. En un paciente con un signo de Kernig positivo, el dolor limita la extensión pasiva de la rodilla. Un resultado positivo signo de Brudzinski se produce cuando la flexión del cuello provoca la flexión involuntaria de la rodilla y la cadera. Aunque el signo de Kernig y signo de Brudzinski el cuello son de uso común para la detección de la meningitis, la sensibilidad de estas pruebas es limitado. [6] [9] Lo hacen, sin embargo, tienen muy buena especificidad para la meningitis: los signos rara vez se presentan en otras enfermedades. [6] Otra prueba, conocida como la "maniobra de acentuación sacudida" ayuda a determinar si la meningitis está presente en pacientes que refieran fiebre y dolor de cabeza. El paciente se le pide que gire rápidamente su cabeza en sentido horizontal, y si esto no hace que el peor dolor de cabeza, la meningitis es poco probable. [6]

La meningitis causada por la bacteria Neisseria meningitidis (conocido como "meningitis meningocócica") puede ser diferenciada de la meningitis con otras causas por una rápida propagación erupción petequial que puede preceder a otros síntomas. [7] La erupción consiste en numerosas pequeñas manchas irregulares de color púrpura o rojo ("petequias") en el tronco, las extremidades inferiores , las membranas mucosas, la conjuntiva, y (a veces) las palmas de las manos o las plantas de los pies. La erupción suele ser no-pálidas: el enrojecimiento no desaparece cuando se presiona con un dedo o un vaso de cristal. A pesar de esta erupción no está necesariamente presente en la meningitis meningocócica, que es relativamente específico para la enfermedad, sino que, sin embargo, se presentan ocasionalmente en la meningitis por otras bacterias. [1] Otras pistas en cuanto a la naturaleza de la causa de la meningitis puede ser el signos de la piel de la enfermedad de manos, pies y boca y el herpes genital , las cuales están asociadas con las diversas formas de la meningitis viral. [10]

[ editar ] Las complicaciones tempranas

Un caso grave de meningitis meningocócica en el que la erupción petequial progresado a la gangrena y la necesaria la amputación de todos los miembros. El paciente, Charlotte Cleverley-Bisman , sobrevivió a la enfermedad y se convirtió en un emblema de una campaña de vacunación contra la meningitis en Nueva Zelanda .

Las personas con meningitis pueden desarrollar problemas adicionales en las primeras etapas de su enfermedad. Estos pueden requerir un tratamiento específico y, a veces indican una enfermedad grave o peor pronóstico. La infección puede provocar sepsis , un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica de la caída de la presión arterial , frecuencia cardíaca rápida , alta o baja temperatura anormal y respiración rápida . Presión arterial muy baja puede ocurrir temprano, especialmente pero no exclusivamente en la enfermedad meningocócica;. Esto puede llevar a falta de irrigación sanguínea a otros órganos [1] La coagulación intravascular diseminada , la activación excesiva de la coagulación de la sangre , puede provocar tanto la obstrucción del flujo sanguíneo a los órganos y un aumento paradójico de riesgo de hemorragia. En la enfermedad meningocócica, la gangrena de las extremidades puede ocurrir. [1] meningocócica grave y las infecciones neumocócicas puede resultar en una hemorragia de las glándulas suprarrenales , provocando el síndrome de Waterhouse-Friderichsen , que es a menudo mortal. [11]

El tejido fino del cerebro puede hincharse , con el aumento de presión dentro del cráneo y el riesgo de hinchazón del tejido cerebral que causa la hernia . Esto se puede notar por una disminución del nivel de conciencia , pérdida del reflejo pupilar a la luz , y la postura anormal . [4] La inflamación del tejido cerebral también puede obstruir el flujo normal del LCR alrededor del cerebro ( hidrocefalia ). [4] Las convulsiones pueden ocurrir por varias razones;. en los niños, las convulsiones son comunes en las etapas iniciales de la meningitis (30% de los casos) y no indican necesariamente una causa subyacente [3] Las convulsiones pueden resultar de mayor presión y de las zonas de inflamación en el tejido cerebral . [4] Las convulsiones focales (ataques que involucran a un miembro o parte del cuerpo), convulsiones persistentes, convulsiones de aparición tardía y los que son difíciles de controlar con la medicación son indicadores de un peor resultado a largo plazo. [1]

La inflamación de las meninges puede llevar a alteraciones de los nervios craneales , un grupo de nervios derivados de la madre del cerebro que abastecen el área de la cabeza y el cuello y el control de movimiento de los ojos, los músculos faciales y auditivas, entre otras funciones. [1] [6] Los síntomas visuales y la pérdida de audición puede persistir después de un episodio de meningitis (ver más abajo). [1] Inflamación del cerebro ( encefalitis ) o de sus vasos sanguíneos ( vasculitis cerebral ), así como la formación de coágulos de sangre en las venas ( venas cerebrales La trombosis ), todo puede conducir a debilidad, pérdida de la sensibilidad o el movimiento o función anormal de la parte del cuerpo suministrada por el área afectada en el cerebro. [1] [4]

[ editar ] Causas

La meningitis es generalmente causada por una infección de virus o microorganismos . La mayoría de los casos se deben a la infección con el virus, [6] , con las bacterias , los hongos y los parásitos siendo las causas más comunes. [2] También puede ser consecuencia de diversas causas no infecciosas. [2]

[ editar ] bacteriana

Los tipos de bacterias que causan la meningitis bacteriana varían por grupo de edad. En los bebés prematuros y recién nacidos de hasta tres meses de edad, las causas más comunes son los estreptococos del grupo B (subtipos III, que normalmente habitan en la vagina, y son principalmente la causa durante la primera semana de vida) y los que normalmente habitan en el tracto digestivo , tales como Escherichia coli ( llevar K1 antígeno). Listeria monocytogenes (serotipo IV b) puede afectar a los recién nacidos y ocurre en epidemias. Los niños mayores son más comúnmente afectados por Neisseria meningitidis (meningococo), Streptococcus pneumoniae (serotipos 6, 9, 14, 18 y 23) y los menores de cinco años por el Haemophilus influenzae tipo B (en los países que no ofrecen la vacunación, ver más abajo). [ 1] [3] En los adultos, N. meningitidis y S. pneumoniae en conjunto causan el 80% de los casos de meningitis bacteriana, con un mayor riesgo de L. monocytogenes en los más de 50 años de edad. [3] [4] Desde la vacuna contra el neumococo se introdujo, sin embargo, las tasas de meningitis neumocócica han disminuido en los niños y adultos. [12]

Reciente traumatismo en el cráneo da a las bacterias en la cavidad nasal el potencial para entrar en el espacio meníngeo. Del mismo modo, los individuos con una derivación cerebral o dispositivo relacionado (como una fuga de extraventricular o reservorio de Ommaya ) tienen un mayor riesgo de infección a través de esos dispositivos. En estos casos, las infecciones por estafilococos son más propensas, así como las infecciones por Pseudomonas y otras bacterias Gram-negativas bacilos. [3] Los mismos patógenos también son más comunes en las personas con un sistema inmunitario deteriorado . [1] En una pequeña proporción de las personas, una infección en el área de cabeza y cuello, como la otitis media o mastoiditis , puede conducir a la meningitis. [3] Los beneficiarios de los implantes cocleares para la pérdida auditiva se encuentran en un mayor riesgo de meningitis neumocócica. [13]

La meningitis tuberculosa , la meningitis, debido a la infección por Mycobacterium tuberculosis , es más común en las personas de países donde la tuberculosis es común, pero también se encuentra en aquellas personas con problemas inmunológicos, tales como el SIDA . [14]

Meningitis bacteriana recurrente pueden ser causados ??por la persistencia de defectos anatómicos, ya sea congénita o adquirida, o por trastornos del sistema inmunológico . [15] Los defectos anatómicos permiten una continuidad entre el ambiente externo y el sistema nervioso . La causa más común de meningitis recurrente es fractura de cráneo , [15] sobre todo las fracturas que afectan a la base del cráneo o se extienden hacia los senos y las pirámides pétreos . [15] Una revisión de la literatura de los 363 casos reportados de meningitis recurrentes mostró que el 59% de los casos se deben a estas alteraciones anatómicas, el 36% debido a las deficiencias del sistema inmunitario (como deficiencia del complemento , lo que predispone especialmente a la meningitis meningocócica recurrente), y el 5% debido a las infecciones en curso en las zonas adyacentes a las meninges. [15]

[ editar ] aséptica

El término meningitis aséptica se refiere vagamente a todos los casos de meningitis en el que se puede sin infección bacteriana demostrada. Esto es generalmente debido a los virus, pero puede ser debido a una infección bacteriana que ya ha sido parcialmente tratadas, con la desaparición de las bacterias de las meninges, o por una infección en un espacio adyacente a las meninges (por ejemplo, sinusitis ). La endocarditis (infección de las válvulas del corazón con la propagación de pequeños grupos de bacterias a través del torrente sanguíneo) pueden causar meningitis aséptica. Meningitis aséptica también puede deberse a la infección por espiroquetas , un tipo de bacterias que incluye el Treponema pallidum (la causa de la sífilis ) y Borrelia burgdorferi (conocido por causar la enfermedad de Lyme ). La meningitis puede ser encontrado en la malaria cerebral (malaria infecta el cerebro). la meningitis por hongos , por ejemplo debido a Cryptococcus neoformans , suele verse en personas con inmunodeficiencia, como el SIDA. la meningitis amebiana , la meningitis debido a la infección por amebas como Naegleria fowleri , es contratados a partir de fuentes de agua dulce. [2]

[ editar ] viral

Los virus que pueden causar meningitis incluyen enterovirus , virus herpes simplex tipo 2 (y menos comúnmente de tipo 1), virus varicela zoster (conocido por causar la varicela y el herpes zóster ), virus de las paperas , el VIH , y LCMV . [10]

[ editar ] Parasitarias

Una de las causas parasitarias se asume a menudo cuando hay un predominio de eosinófilos (un tipo de glóbulo blanco) en el LCR. Los parásitos más comunes implicados son Angiostrongylus cantonensis , Gnathostoma spinigerum , Schistosoma , así como la condiciones de la cisticercosis , toxocariasis , baylisascariasis , paragonimiasis , y una serie de infecciones raras y condiciones no infecciosas. [16]

[ editar ] no infecciosa

La meningitis puede ocurrir como resultado de varias causas no infecciosas: la propagación del cáncer a las meninges ( meningitis neoplásica maligna o ) [17] y ciertos medicamentos (sobre todo no esteroides anti-inflamatorios no esteroideos , los antibióticos y las inmunoglobulinas intravenosas .) [18] También puede ser causada por varias condiciones inflamatorias como la sarcoidosis (que se denomina neurosarcoidosis ), trastornos del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico , y ciertas formas de vasculitis (inflamación de la pared del vaso sanguíneo), como la enfermedad de Behçet . [2 ] Los quistes epidermoides y quistes dermoides pueden causar la meningitis por la liberación de la materia irritante en el espacio subaracnoideo. [2] [15] La meningitis Mollaret es un síndrome de episodios recurrentes de meningitis aséptica, sino que se cree que es causada por el virus herpes simplex tipo 2 . En raras ocasiones, la migraña puede causar meningitis, pero este diagnóstico es generalmente solamente cuando otras causas han sido eliminadas. [2]

[ editar ] Mecanismo de

Las meninges integrado por tres membranas que, junto con el líquido cefalorraquídeo , encierran y protegen el cerebro y la médula espinal (el sistema nervioso central ). La piamadre es una membrana impermeable muy delicada que se adhiere firmemente a la superficie del cerebro, después de todos los contornos de menor importancia. La aracnoides (llamado así por su tela de araña-como aspecto) es un saco que le queden flojos en la parte superior de la piamadre. El espacio subaracnoideo separa la aracnoides y las membranas piamadre, y está lleno de líquido cefalorraquídeo. La membrana más externa, la duramadre , una membrana gruesa duraderos, que se une tanto a la aracnoides y el cráneo.

En la meningitis bacteriana, las bacterias alcanzan las meninges por una de dos rutas principales: a través del torrente sanguíneo o mediante el contacto directo entre las meninges y el bien de la cavidad nasal o la piel. En la mayoría de los casos, la meningitis sigue la invasión del torrente sanguíneo por los organismos que viven sobre la superficie de las mucosas como la cavidad nasal . Esto es a menudo a su vez precedida por infecciones virales, que rompen la barrera normal previsto por las superficies mucosas. Una vez que las bacterias han entrado en el torrente sanguíneo, que entran en el espacio subaracnoideo en lugares donde la barrera sangre-cerebro es vulnerable, tales como el plexo coroideo . La meningitis se produce en el 25% de los recién nacidos con infecciones del torrente sanguíneo debido a estreptococos del grupo B, este fenómeno es menos común en los adultos. [1] la contaminación directa del líquido cefalorraquídeo puede surgir de los dispositivos permanentes, fracturas de cráneo o infecciones de la nasofaringe o nasal de la los senos paranasales que se han formado un contrato con el espacio subaracnoideo (ver arriba), en ocasiones, los defectos congénitos de la duramadre se puede identificar. [1]

La gran escala inflamación que se produce en el espacio subaracnoideo durante la meningitis no es un resultado directo de la infección bacteriana, sino más bien puede atribuirse en gran parte a la respuesta del sistema inmune a la entrada de bacterias en el sistema nervioso central . Cuando los componentes de la bacteria membrana celular se identifican por las células inmunitarias del cerebro ( astrocitos y microglia ), responden por la liberación de grandes cantidades de citocinas , como la hormona mediadores que reclutan otras células del sistema inmune y estimulan otros tejidos para participar en una respuesta inmune . La barrera sangre-cerebro se vuelve más permeable, lo que "vasogénico" edema cerebral (hinchazón del cerebro debido a la filtración de los vasos sanguíneos). Un gran número de células blancas de la sangre entrar en el LCR, causando la inflamación de las meninges, y que conduce a "intersticial" edema (hinchazón por retención de líquido entre las células). Además, las paredes de los vasos sanguíneos se inflaman mismos (vasculitis cerebral), lo que conduce a una disminución del flujo sanguíneo y un tercer tipo de edema, "citotóxico" edema . Las tres formas de edema cerebral conducen a un aumento de la presión intracraneal , junto con la presión arterial disminuye a menudo encontrados en la infección aguda , esto significa que es más difícil que la sangre entre el cerebro y las células cerebrales son privadas de oxígeno y se someten a la apoptosis ( automatizado muerte celular ). [1]

Se reconoce que la administración de antibióticos inicialmente pueden empeorar el proceso descrito anteriormente, al aumentar la cantidad de productos bacterianos de la membrana celular a través de Autorizaciones de la destrucción de bacterias. Tratamientos especiales, tales como el uso de corticosteroides , tienen como objetivo atenuar la respuesta del sistema inmune a este fenómeno. [1] [4]

[ editar ] Diagnóstico

LCR resultados en las diferentes formas de la meningitis [19]
Tipo de meningitis Glucosa Proteína Las células
Bacteriana aguda bajo alto PMN ,
a menudo> 300/mm ³
Viral aguda normal normal o alta mononucleares ,
<300/mm ³
Tuberculoso bajo alto mononuclear y
PMN, <300/mm ³
Hongos bajo alto <300/mm ³
Maligno bajo alto por lo general
mononucleares

[ editar ] Los análisis de sangre y de imagen

En una persona sospechosa de tener la meningitis, los análisis de sangre se realizan para los marcadores de la inflamación (por ejemplo, la proteína C reactiva , hemograma completo ), así como cultivos de sangre . [3] [20]

La prueba más importante para identificar o descartar la meningitis es el análisis del líquido cefalorraquídeo a través de una punción lumbar (PL, punción lumbar). [21] Sin embargo, la punción lumbar está contraindicada si hay una masa en el cerebro (tumor o un absceso) o el de la presión intracraneal (PIC) es elevado, ya que puede conducir a la herniación cerebral . Si alguien está en riesgo, ya sea para una masa o aumento de la PIC (lesión en la cabeza, un problema conocido del sistema inmunológico, la localización de los signos neurológicos, o la evidencia en el examen de un aumento de la PIC), una TC o RM de exploración se recomienda antes de la punción lumbar. [3] [20] [22] Esto se aplica en el 45% de todos los casos de adultos. [4] Si una tomografía computarizada o una resonancia magnética se requiere antes de LP, LP o si resulta difícil, directrices profesionales sugieren que los antibióticos deben administrarse primero para evitar retrasos en el tratamiento, [3] , especialmente si esto puede ser más de 30 minutos. [20] [22] A menudo, la tomografía computarizada o una resonancia magnética se llevan a cabo en una etapa posterior para evaluar las complicaciones de la meningitis. [1]

En las formas graves de meningitis, la vigilancia de electrolitos en la sangre puede ser importante, por ejemplo, la hiponatremia es común en la meningitis bacteriana, debido a una combinación de factores, incluyendo la deshidratación, la eliminación inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH), o demasiado agresivo de la administración intravenosa del fluido . [4] [23]

[ editar ] La punción lumbar

Una punción lumbar se realiza colocando al paciente, generalmente acostado sobre el lado, la aplicación de anestesia local , y la inserción de una aguja en el saco dural (un saco que rodea la médula espinal) para recoger líquido cefalorraquídeo (LCR). Cuando esto se ha conseguido, la "presión de apertura" de la LCR se mide utilizando un manómetro . La presión suele ser de entre 6 y 18 cm de agua (cmH 2 O); [21] en la meningitis bacteriana suele ser la presión elevada. [3] [20] La aparición inicial del fluido puede ser una indicación de la naturaleza de la infección : nublado LCR indica los niveles más altos de proteínas, glóbulos blancos y rojos y / o bacterias, y por lo tanto, puede sugerir la meningitis bacteriana. [3]

La tinción de Gram de los meningococos de una cultura que muestra bacterias Gram negativas (rosa), a menudo en parejas

La muestra de líquido cefalorraquídeo se examina para detectar la presencia y tipos de glóbulos blancos , los glóbulos rojos , las proteínas y el contenido de glucosa a nivel. [3] La tinción de Gram de la muestra puede demostrar bacterias en la meningitis bacteriana, pero no de la bacteria no excluye la meningitis bacteriana, ya que sólo se ven en el 60% de los casos, cifra que se reduce en un 20% si los antibióticos se administraron antes de tomar la muestra, y la tinción de Gram es también menos fiables, en particular infecciones como la listeriosis . cultivo microbiológico de la muestra es más sensible (que identifica al organismo en el 70-85% de los casos), pero los resultados pueden tardar hasta 48 horas en estar disponible. [3] El tipo de glóbulos blancos presentes mayoritariamente (ver tabla) indica si la meningitis es bacteriana (generalmente con predominio de neutrófilos ) o virus (generalmente con predominio de linfocitos), [3] aunque en el comienzo de la enfermedad esto no siempre es un indicador fiable. Con menos frecuencia, los eosinófilos predominan, lo que sugiere la etiología parásitos u hongos, entre otros. [16]

La concentración de glucosa en LCR es normalmente superior al 40% de que en la sangre. En la meningitis bacteriana es generalmente más bajos, el nivel de glucosa en LCR tanto, se divide por la glucosa en la sangre (glucosa en LCR cociente entre la glucosa en suero). Una relación de ? 0,4 es indicativo de la meningitis bacteriana, [21] en los niveles de glucosa en recién nacidos, en el LCR son normalmente más altos, y una ratio por debajo de 0,6 (60%) por lo tanto, se considera anormal. [3] Los altos niveles de lactato en el LCR indican una una mayor probabilidad de meningitis bacteriana, así como un aumento en el recuento de glóbulos blancos. [21]

Varios ensayos más especializados se pueden utilizar para distinguir entre diversos tipos de meningitis. Una prueba de aglutinación del látex puede ser positivo en la meningitis causada por Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis , Haemophilus influenzae , Escherichia coli y estreptococos del grupo B , y su uso rutinario no se recomienda debido a que rara vez conduce a cambios en el tratamiento, pero puede ser usado si otros exámenes no son diagnósticos. Del mismo modo, la prueba de lisado de amebocitos puede ser positivo en la meningitis causada por bacterias Gram-negativas, pero es de uso limitado a menos que otras pruebas han sido inútiles. [3] reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es una técnica utilizada para amplificar pequeñas trazas de bacterias ADN con el fin de detectar la presencia de ADN bacteriano o viral en el líquido cefalorraquídeo, es una prueba muy sensible y específico desde trazas de ADN sólo el agente infeccioso se requiere. Es posible identificar bacterias en la meningitis bacteriana y puede ayudar a distinguir las diferentes causas de la meningitis viral ( enterovirus , virus del herpes simple 2 , y las paperas en los no vacunados para esto). [10] Serología (determinación de anticuerpos contra el virus) puede ser útil en la meningitis viral. [10] Si se sospecha meningitis tuberculosa, la muestra se procesa para la tinción de Ziehl-Neelsen , que tiene una baja sensibilidad y la cultura de la tuberculosis, que lleva mucho tiempo al proceso;. PCR está siendo utilizado cada vez más [14] Diagnóstico de la meningitis criptocócica se puede hacer a bajo costo utilizando una tinta china mancha de la peste porcina clásica;. Sin embargo, la prueba para el antígeno del criptococo en sangre o LCR es más sensible, sobre todo en personas con SIDA [24] [25] [26]

Un dilema diagnóstico y terapéutico es la "meningitis parcialmente tratadas", donde hay síntomas de la meningitis después de recibir antibióticos (por ejemplo, para la presunción de la sinusitis ). Cuando esto sucede, los hallazgos del LCR pueden parecerse a los de la meningitis viral, pero el tratamiento con antibióticos puede necesitar ser continuado hasta que haya evidencia definitiva positiva de una causa viral (por ejemplo, un enterovirus positivos por PCR). [10]

[ editar ] Postmortem

Histopatología de la meningitis bacteriana: caso de autopsia de un paciente con meningitis neumocócica que muestran infiltrados inflamatorios de la piamadre que consta de los granulocitos neutrófilos (ampliación inserción, superior).

La meningitis puede ser diagnosticada después de la muerte se ha producido. Los resultados de un post-mortem son por lo general una inflamación generalizada de la piamadre y la aracnoides capas de las meninges que recubren el cerebro y la médula espinal. Granulocitos neutrófilos tienden a haber migrado hacia el líquido cefalorraquídeo y la base del cerebro, junto con los nervios craneales y de la médula espinal , puede estar rodeado de pus -como también los vasos de las meninges . [27]

[ editar ] Prevención

[ editar ] Comportamiento

La meningitis bacteriana y viral son contagiosos. Ni son tan contagiosas como el resfriado común o la gripe . [28] Tanto se puede transmitir a través de gotitas de secreciones respiratorias durante el contacto cercano como besarse, toser o estornudar a alguien, pero no se puede transmitir por sólo respirar el aire donde una persona con meningitis ha sido. [28] La meningitis viral suele ser causada por enterovirus , y se propaga a través de la contaminación fecal. [28] Al cambiar el comportamiento para prevenir las causas de la transmisión, la infección por virus y bacterias se pueden prevenir.

[ editar ] Farmacéutica

Para algunas de las causas de la meningitis, la profilaxis se puede proporcionar a largo plazo con la vacuna , o en el corto plazo con antibióticos .

Desde la década de 1980, muchos países han incluido la vacunación contra Haemophilus influenzae tipo B en sus esquemas de vacunación infantil de rutina. Esto prácticamente ha eliminado este patógeno como causa de la meningitis en los niños pequeños en esos países. En los países donde la carga de morbilidad es más alta, sin embargo, la vacuna es aún demasiado caro. [29] [30] Del mismo modo, la inmunización contra las paperas ha llevado a una fuerte caída en el número de casos de meningitis por paperas, lo que ocurrió antes de la vacunación en el 15% de los casos de paperas. [10]

Las vacunas de meningococo existen contra los grupos A, C, W135 e Y. [31] En los países donde se introdujo la vacuna contra el meningococo del grupo C, los casos causados ??por este patógeno han disminuido sustancialmente. [29] Una vacuna cuadrivalente ahora existe, que combina los cuatro vacunas. La inmunización con la vacuna contra cuatro cepas ACW135Y es ahora un requisito de visado para participar en el Hajj. [32] El desarrollo de una vacuna contra el meningococo del grupo B ha demostrado ser mucho más difícil, ya que las proteínas de su superficie (que normalmente se utiliza para hacer una la vacuna) sólo provocan una débil respuesta del sistema inmunológico , o una reacción cruzada con las proteínas normales humanos. [29] [31] Sin embargo, algunos países ( Nueva Zelanda , Cuba , Noruega y Chile ) han desarrollado vacunas contra las cepas locales del grupo B meningococos, y algunos han mostrado buenos resultados y se utilizan en los programas de vacunación locales. [31] En África, hasta hace poco, el enfoque para la prevención y control de las epidemias de meningococo se basa en la detección precoz de la enfermedad y la vacunación masiva de emergencia reactiva de la at- riesgo para la población con el bivalente A / C o trivalentes A/C/W135 las vacunas de polisacáridos, [33] , aunque la introducción de MenAfriVac (meningiococcus grupo de una vacuna) ha demostrado ser eficaz en personas jóvenes y ha sido descrito como un modelo para las asociaciones de desarrollo de productos en los recursos limitados. [34] [35]

La vacunación rutinaria contra Streptococcus pneumoniae con la vacuna antineumocócica conjugada (PCV), que es activo frente a siete serotipos más comunes de este patógeno, reduce significativamente la incidencia de la meningitis neumocócica. [29] [36] La vacuna antineumocócica de polisacáridos , que abarca 23 variedades, es sólo se administra en ciertos grupos (por ejemplo, aquellos que han tenido una esplenectomía , la extirpación quirúrgica del bazo), que no provocan una respuesta inmunitaria significativa en todos los destinatarios, por ejemplo, los niños pequeños. [36]

Vacuna en la infancia con el bacilo de Calmette-Guérin se ha informado a reducir significativamente la tasa de meningitis tuberculosa, pero su efectividad decreciente en la edad adulta se ha impulsado la búsqueda de una vacuna mejor. [29]

A corto plazo la profilaxis antibiótica es también un método de prevención, en particular de la meningitis meningocócica. En los casos de meningitis meningocócica, el tratamiento profiláctico de los contactos cercanos con antibióticos (por ejemplo, rifampicina , ciprofloxacina o ceftriaxona ) pueden reducir su riesgo de contraer la enfermedad, pero no protege contra las infecciones en el futuro. [20] [37]

[ editar ] Tratamiento

[ editar ] El tratamiento inicial

La meningitis es potencialmente mortal y tiene una alta tasa de mortalidad si no se trata, [3] retraso en el tratamiento se ha asociado con un peor pronóstico. [4] Por lo tanto el tratamiento con antibióticos de amplio espectro no debe retrasarse mientras que las pruebas de confirmación se llevan a cabo. [22] Si la enfermedad meningocócica se sospecha en atención primaria, las directrices recomiendan que la bencilpenicilina se administra antes de la transferencia a un hospital. [7] por vía intravenosa se ??debe administrar líquidos si la hipotensión (presión arterial baja) o de choque están presentes. [22] Dado que la meningitis puede causar una serie de principios de complicaciones graves, revisión médica regular, se recomienda identificar estas complicaciones a tiempo, [22] , así como la admisión a una unidad de cuidados intensivos si se considera necesario. [4]

La ventilación mecánica puede ser necesaria si el nivel de conciencia es muy bajo, o si hay evidencia de insuficiencia respiratoria . Si hay signos de aumento de presión intracraneal, las medidas para controlar la presión se puede tomar, lo que permitiría la optimización de la presión de perfusión cerebral y diversos tratamientos para disminuir la presión intracraneal con la medicación (por ejemplo, manitol ). [4] Las convulsiones se tratan con anticonvulsivos . [4] Hidrocefalia (obstrucción del flujo del LCR) que puede requerir la inserción de un dispositivo de drenaje temporal o de largo plazo, como una derivación cerebral . [4]

[ editar ] La meningitis bacteriana

[ editar ] Los antibióticos

Fórmula estructural de la ceftriaxona, uno de los antibióticos cefalosporina de tercera generación recomendadas para el tratamiento inicial de la meningitis bacteriana.

Empírico de antibióticos (tratamiento sin un diagnóstico exacto) se debe iniciar de inmediato, incluso antes de que los resultados de la punción lumbar y análisis del LCR se conocen. La elección del tratamiento inicial depende en gran medida del tipo de bacterias que causan la meningitis en un lugar determinado. Por ejemplo, en el Reino Unido, el tratamiento empírico consiste en una tercera generación de cefalosporina como cefotaxima o ceftriaxona . [20] [22] En los EE.UU., donde es cada vez más resistencia a las cefalosporinas se encuentran en los estreptococos, la adición de vancomicina para el tratamiento inicial es recomienda. [3] [4] [20] La terapia empírica puede ser elegido sobre la base de la edad del paciente, si la infección fue precedida por lesiones en la cabeza , si el paciente ha sufrido neurocirugía y si es o no una derivación cerebral está presente . [3] Por ejemplo, en niños pequeños y los mayores de 50 años de edad, así como aquellos que están inmunocomprometidos, la adición de ampicilina se recomienda cubrir Listeria monocytogenes . [3] [20] Una vez que los resultados de la tinción de Gram estén disponibles, y el tipo de gama de causa bacteriana es conocido, puede ser posible cambiar los antibióticos para las que es probable que tratar con el grupo presunta de patógenos. [3]

Los resultados de la LCR cultivo generalmente tardan más en que se disponga (24-48 horas). Una vez que lo hace, la terapia empírica se pueden cambiar a una terapia específica dirigida a los antibióticos el organismo específico causante y su sensibilidad a los antibióticos. [3] Para que un antibiótico sea eficaz en la meningitis, que no sólo debe ser activo contra la bacteria patógena, sino también llegar a las meninges y en cantidades adecuadas, y algunos antibióticos tienen penetrancia inadecuada y por lo tanto, tienen poca utilidad en la meningitis. La mayoría de los antibióticos utilizados en la meningitis no se han probado directamente en los casos de meningitis en los ensayos clínicos . Por el contrario, el conocimiento relevante ha derivan principalmente de estudios de laboratorio en conejos . [3]

La meningitis tuberculosa requiere un tratamiento prolongado con antibióticos. Aunque la tuberculosis de los pulmones se trata típicamente de seis meses, las personas con meningitis tuberculosa se ??tratan generalmente de un año o más. [14] En la meningitis tuberculosa no es una base fuerte evidencia para el tratamiento con corticoides, aunque estas pruebas se limita a aquellos que no tienen SIDA. [38]

[ editar ] Los esteroides

Adyuvante del tratamiento con corticosteroides (normalmente dexametasona ) se ha demostrado en algunos estudios para reducir las tasas de mortalidad, pérdida de audición severa y daño neurológico en los adolescentes y adultos de países de altos ingresos que tienen bajas tasas de VIH. [39] El mecanismo probable es la supresión de la inflamación hiperactiva. [40] directrices profesionales por lo tanto, recomendamos el inicio de la dexametasona con corticosteroides u otro similar justo antes de la primera dosis de antibióticos dada, y continuó durante cuatro días. [20] [22] Dado que la mayor parte del beneficio del tratamiento es limita a las personas con meningitis neumocócica, algunas pautas indican que la dexametasona ser interrumpido si otra de las causas de la meningitis se identifica. [3] [20]

Corticosteroides adyuvantes tienen un papel diferente en niños que en adultos. Aunque el beneficio de los corticosteroides ha sido demostrada en adultos como en niños de países de altos ingresos, su uso en niños de bajos ingresos de los países no está apoyada por evidencia;. la razón de esta discrepancia no está clara [41] Incluso en países de altos ingresos, el beneficio de los corticosteroides sólo se ve cuando se les da antes de la primera dosis de antibióticos, y es mayor en los casos de H. Este tipo de meningitis, [3] [42] cuya incidencia ha disminuido drásticamente desde la introducción de la vacuna Hib . Por lo tanto, los corticosteroides se recomienda en el tratamiento de la meningitis infantil si la causa es H. influenzae y sólo si se administra antes de la primera dosis de antibióticos, mientras que otros usos son controvertidos. [3]

Un análisis de 2010 estudios previos han demostrado que el beneficio de los esteroides no puede ser tan importante como ya se encuentra. El posible beneficio significativo es la reducción de la pérdida auditiva en los supervivientes, [43] y los resultados neurológicos adversos. [41]

[ editar ] La meningitis viral

La meningitis viral por lo general requiere un tratamiento de apoyo solo, la mayoría de los virus responsables de causar la meningitis no son susceptibles de un tratamiento específico. La meningitis viral tiende a ser un curso más benigno que la meningitis bacteriana. virus del herpes simple y el virus varicela zoster puede responder al tratamiento con medicamentos antivirales como el aciclovir , pero no hay ensayos clínicos que han abordado específicamente si este tratamiento es eficaz. [10] Los casos leves de meningitis viral se pueden tratar en casa con medidas conservadoras, tales como líquidos, reposo en cama y analgésicos. [44]

[ editar ] La meningitis por hongos

La meningitis por hongos, como la meningitis criptocócica, se trata con cursos largos de altamente dosificados antifúngicos , tales como la anfotericina B y flucitosina . [24] [45] Aumento de la presión intracraneal es común en la meningitis por hongos, y con frecuencia diaria (idealmente) una punción lumbar para aliviar la presión se recomienda, [24] o, alternativamente, un drenaje lumbar. [25]

[ editar ] El pronóstico

Sin tratamiento, la meningitis bacteriana es casi siempre mortal. La meningitis viral, en cambio, tiende a resolverse espontáneamente y rara vez es mortal. Con el tratamiento, la mortalidad (riesgo de muerte) de meningitis bacteriana depende de la edad del paciente y la causa subyacente. De los pacientes recién nacidos, el 20-30% puede morir a causa de un episodio de meningitis bacteriana. Este riesgo es mucho menor en niños mayores, cuya mortalidad es alrededor del 2%, pero aumenta de nuevo a alrededor de 19-37% en adultos. [1] [4] El riesgo de muerte está en relación con varios factores aparte de la edad, tales como el agente patógeno y el tiempo que toma para que el patógeno se borrará del líquido cefalorraquídeo, [1] la gravedad de la enfermedad generalizada, disminución del nivel de conciencia o recuento anormalmente bajo de glóbulos blancos en el LCR. [4] La meningitis causada por H. influenzae y el meningococo tiene un mejor pronóstico en comparación con los casos causados ??por estreptococos del grupo B, coliformes y S. neumonía. [1] En los adultos, también, la meningitis meningocócica tiene una mortalidad más baja (3-7%) que la enfermedad neumocócica. [4]

En los niños hay varios posibles discapacidades que resultan de los daños al sistema nervioso. pérdida auditiva neurosensorial , la epilepsia , el aprendizaje y problemas de conducta, así como la disminución de la inteligencia, ocurren en aproximadamente el 15% de los sobrevivientes. [1] Parte de la pérdida de la audición puede ser reversible. [46] En los adultos, el 66% de los casos surgen sin discapacidad. Los principales problemas son la sordera (en el 14%) y deterioro cognitivo (10%). [4]

[ editar ] Epidemiología

Demografía de meningococo meningitis.
  cinturón de la meningitis
  zonas epidémicas
  sólo casos esporádicos
Ajustados por Discapacidad año de vida de la meningitis por cada 100.000 habitantes en 2002. [47]
  ningún dato
  ? 10
  10-25
  25-50
  50-75
  75-100
  100-200
  200-300
  300-400
  400-500
  500-1000
  1000-1500
  ? 1500

Aunque la meningitis es una enfermedad de declaración obligatoria en muchos países, la exacta incidencia de la tasa es desconocida. [10] La meningitis bacteriana se produce en alrededor de 3 personas por cada 100.000 al año en los países occidentales . Toda la población, los estudios han demostrado que la meningitis viral es más común, de 10,9 por 100.000, y ocurre con más frecuencia en el verano. En Brasil, la tasa de meningitis bacteriana es mayor, a 45,8 por 100.000 al año. [6] El África subsahariana ha estado plagada de grandes epidemias de meningitis meningocócica por más de un siglo, [48] que conduce a él está llamado el "cinturón de la meningitis ". Las epidemias suelen ocurrir en la estación seca (diciembre a junio), y una oleada de la epidemia puede durar dos o tres años, desapareciendo durante las estaciones intermedias de lluvia. [49] Las tasas de ataque de 100-800 casos por cada 100.000 se encuentran en esta área, [50] , que no está bien servido por la atención médica . Estos casos son en su mayoría causados ??por meningococos. [6] La mayor epidemia jamás registrada arrasó toda esa región en 1996-1997 y causó más de 250.000 casos y las muertes de 25.000. [51]

La enfermedad meningocócica se presenta en epidemias en las zonas donde muchas personas viven juntas por primera vez, como los cuarteles del ejército durante la movilización, los campus universitarios [1] y el anual Hajj peregrinación. [32] Aunque el patrón de ciclos epidémicos en África no se entiende bien , varios factores han sido asociados con el desarrollo de epidemias en el cinturón de la meningitis. Estos incluyen: las condiciones médicas (susceptibilidad inmunológica de la población), las condiciones demográficas (viajes y grandes desplazamientos de población), las condiciones socioeconómicas (condiciones de vida de hacinamiento y las malas), las condiciones climáticas (sequía y las tormentas de polvo) y las infecciones concurrentes (infecciones respiratorias agudas) . [50]

Hay diferencias significativas en la distribución local de las causas de la meningitis bacteriana. Por ejemplo, mientras que N. meningitidis grupos B y C causan la mayoría de episodios de enfermedad en Europa, el grupo A se encuentra en Asia y sigue predominando en África, lo que provoca la mayor parte de las grandes epidemias en el cinturón de la meningitis, que representa alrededor del 80% al 85% de la meningitis meningocócica documentado los casos. [50]

[ editar ] Historia

Algunos sugieren que Hipócrates se han dado cuenta de la existencia de la meningitis, [6] y parece que meningismo era conocido por los médicos de pre-renacentistas, como Avicena . [52] La descripción de la meningitis tuberculosa, entonces llamada " hidropesía en el cerebro ", es a menudo se atribuye a Edimburgo médico Sir Robert Whytt en un informe que apareció póstuma en 1768, aunque el vínculo con la tuberculosis y su agente patógeno no se hizo hasta el próximo siglo. [52] [53]

Parece que la meningitis epidémica es un fenómeno relativamente reciente. [54] El primer brote registrado importante ocurrió en Ginebra en 1805. [54] [55] Varias otras epidemias en Europa y Estados Unidos se han descrito poco después, y el primer informe de una epidemia en África apareció en 1840. Las epidemias de África se convirtió en mucho más común en el siglo 20, a partir de una importante epidemia de barrido Nigeria y Ghana, en 1905-1908. [54]

El primer informe de la meningitis infección bacteriana subyacente fue del austriaco bacteriólogo Weichselbaum Antón , quien en 1887 describió el meningococo. [56] La mortalidad por meningitis es muy elevada (más del 90%) en los primeros informes. En 1906, el antisuero se produjo en los caballos, lo que fue desarrollado por el científico estadounidense Simon Flexner , y disminuyó notablemente la mortalidad por enfermedad meningocócica. [57] [58] En 1944, la penicilina fue reportado por primera vez para ser eficaces contra la meningitis. [59] El introducción a finales del siglo 20 de Haemophilus vacunas llevó a un marcado descenso en los casos de meningitis asociada a este patógeno, [30] y en 2002, surgió evidencia de que el tratamiento con esteroides podría mejorar el pronóstico de la meningitis bacteriana. [40] [41] [58]

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